PRoAtom - Обеспечение радиационной безопасности в здравоохранении России

С.А.Кальницкий, Н.М.Вишнякова, Ю.О.Якубовский-Липский, ФГУН НИИРГ имени профессора П.В.Рамзаева Роспотребнадзора

Рассмотрено современное состояние, уровни и динамика медицинского облучения персонала, пациентов и населения России. Внимание акцентировано на дозах облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований. Показана важная роль ограничения и снижения индивидуальных и коллективных доз медицинского диагностического облучения в обеспечении условий радиационной безопасности населения в здравоохранении и обществе, в целом.

В настоящее время обеспечение условий радиационной безопасности при использовании источников ионизирующего излучения в народном хозяйстве является важной составляющей экологической политики в России. Без комплексного подхода к решению данных вопросов невозможно достижение экологического равновесия и благополучия как в отдельных отраслях производства, так и в стране, в целом. Поэтому, рассматривая вопросы безопасности, особое внимание необходимо уделять медицинскому фактору, который является значительным [5,20]. При этом нельзя забывать, что он относится ко всему населению, в том числе работающему в атомной промышленности.

Следует учитывать, что, помимо высоко вклада в общее облучение населения, медицинское облучение характеризуется следующими особенностями: очень высокая мощность дозы облучения, в миллионы раз превосходящая природное облучение; воздействие, как правило, на больной или ослабленный организм; преимущественное воздействие на одни и те же радиочувствительные органы; частое облучение групп высокого риска: детей и людей детородного возраста. Поэтому по биологическому действию медицинское облучение реально превосходит все остальные виды радиационного воздействия вместе взятые [2]. Медицинское облучение обязательно необходимо учитывать во всех сферах деятельности человека, тем более, связанных с наиболее опасными и негативными воздействиями [19].

По ожидаемым радиобиологическим эффектам медицинское облучение превосходит все другие виды облучения населения вместе взятые, т.к. оно является в отличие от последних «острым» облучением. Это значит, что при рентгенодиагностических исследованиях дозы у пациента формируются за доли секунды, в то время как облучение населения от естественных и даже аварийных источников происходит сравнительно равномерно в течение года. Поэтому медицинское облучение характеризуется очень высокой мощностью дозы, которая сопоставима с аварийным облучением и в миллион раз (!) превосходит воздействие естественных источников, включая наиболее опасный из них – радон [8].

Согласно современной концепции биологического действия ионизирующего излучения, любая сколь угодно малая доза увеличивает риск возникновения вредных соматических (канцерогенных) и генетических эффектов у потомков, которые могут проявиться по прошествии многих лет и даже нескольких поколений после облучения [11].

На медицинское облучение, как и на всякое другое, распространяются законодательные принципы радиационной безопасности, включающие обоснование, оптимизацию, а в ряде случаев и нормирование облучения [12,14]. Они, прежде всего, предусматривают исключение всякого необоснованного облучения и снижение дозы до минимально достижимого уровня. Это означает, что во всех случаях необходимо стремиться к ограничению коллективной дозы медицинского облучения населения путем разумного снижения индивидуальных доз у каждого пациента и уменьшения числа лиц, подвергающихся облучению. При этом особо тщательные меры радиационной защиты применятся при медицинских рентгенологических исследованиях беременных женщин, детей и подростков, составляющих наиболее чувствительный к облучению контингент населения [1].

Медицинское облучение населения обусловлено широкомасштабным использованием источников ионизирующего излучения в трех областях медицины: рентгеновской диагностике, радионуклидной диагностике и лучевой терапии. Последняя в общем облучении населения не учитывается.

Подавляющий вклад в коллективную дозу от медицинских диагностических источников излучения вносят рентгенологические исследования (РЛИ), являющиеся основным звеном и главным инструментальным методом массовых профилактических обследований населения и диагностики большинства заболеваний. Они охватывают по существу большинство населения любого региона и страны в целом и потому носят всеобъемлющий характер.

Несмотря на появление в последние годы нерадиационных методов диагностики, таких как ультразвуковые, термографические, ядерно-магнитный резонанс и других, рентгенодиагностика остается главным средством получения диагностической информации в клинической практике. В последние годы к ней добавились новые рентгеновские методы, в том числе компьютерная томография, интервенционные и другие, отличающиеся высокими дозами облучения как персонала, так, особенно, пациентов. Вышеперечисленные методы добавляются к традиционно используемым, увеличивая и без того высокое лучевое воздействие на население. А главный акцент в области ограничения и снижения доз медицинского облучения населения возлагается на облучение пациентов в рентгенодиагностике.

Масштабы рентгенорадиологической деятельности и приблизительный формальный уровень облучения населения пропорциональны частоте РЛИ - числу исследований на 1000 человек населения, решающим образом зависят от их структуры, а также от уровня технической оснащенности рентгенодиагностики и, разумеется, от степени профессиональной подготовки медицинских работников, назначающих и выполняющих эти исследования.

Таким образом, громадные масштабы использования лучевой диагностики и формируемых ею уровней облучения на фоне особенностей ее использования и современной концепции радиобиологического действия ионизирующего излучения заставляют крайне осторожно подходить к результатам ее деятельности и применять данные методы исследования только при условии, что обусловленный ими риск будет значительно ниже пользы. Это принципиальная позиция, которой придерживается все мировое сообщество [16].

Рентгенодиагностические методы очень широко используются в мировой практике на протяжении длительного времени. При этом их распространение характеризуется крайней неравномерностью: в одних странах рентгеновский аппарат приходится на 1000 человек, тогда как в других на 100 - 600 тыс. Весьма неравномерна также частота проведения рентгенорадиологических процедур: в одних странах она составляет 15-20 процедур на 1000 человек населения ( ‰), в то время как в других - 1000-2000‰.

Поэтому для оценки применения медицинского обеспечения в глобальном масштабе Организация Объединенных Наций (ООН) в лице сформированного ею специализированного Научного комитета по действию атомной радиации (НКДАР) исследовала соотношение между численностью населения, количеством медицинских рентгеновских аппаратов и числом врачей. В результате между ними была найдена связь, на основании которой были определены четыре уровня состояния здравоохранения, в основу которых была положена численность населения на одного врача в данной стране: I - 1 врач на 1000 чел. населения (развитые страны); II-1 врач на 1000-3000 чел. (развивающиеся страны); III – 1 врач на 3000-10000 чел. (бедные страны) и IV – 1 врач более, чем на 10000 чел. (отсталые страны) [23]. Россия относится к странам с самым высоким уровнем развития здравоохранения.

В настоящее время общая численность населения земного шара составляет более 6 млрд. человек. Из них страны с развитой экономикой составляют менее 25% населения. Более 3/4 населения земного шара живут в развивающихся и бедных странах и, как правило, лишены возможности рентгеновского профилактического и диагностического обследования (табл.1).

Таблица 1. Глобальное распределение населения, средств и методов медицинских исследований, связанных с радиационным фактором

Показатель	Год	Уровень развития стран				Весь мир
Показатель	Год	I	II	III	IV	Весь мир
Численность населения, %	1977	29	35	23	13	4200 млн. человек
	1984	27	50	15	8	5000 млн. человек
	1990	25	50	16	9	5290 млн. человек
	1996	26	53	11	10	5800 млн. человек
Количество рентгеновских аппаратов на 1 млн. населения	1970	450	14	-	0,6	135
	1980	380	71	16	10	140
	1990	350	86	18	4	134
	90-е	290	60	40	4	113
Количество рентгеновских стоматологических аппаратов на 1 млн. населения	90-е	440	60	10	0,1	150
Число специалистов, контактирующих с ИИИ, на 1 млн. населения	1970	62	23	-	-	26
	1980	76	64	4	-	53
	1990	72	41	6	0,3	40
	90-е	106	76	5	0,1	68
Частота рентгеновских исследований, ‰	1970	810	26	29		260
	1980	800	140	75		300
	1990	890	120	64		300
	90-е	920	150	20		330
Частота рентгеновских стоматологических исследований, ‰	90-е	310	14	0,2		90

Из приведенных данных видно, что распределение рентгенологических исследований по частоте (РЛИ) в мире крайне неравномерно. В странах с высоким уровнем развития здравоохранения (I-м), насчитывающим лишь 25% населения планеты, сосредоточено 74% объема всех проводимых рентгенорадиологических исследований. В то же время в развивающихся странах, с более половиной всего населения, насчитывается лишь четверть всех выполняемых в мире РЛИ, а в бедных и отсталых странах (20% населения) их всего 4% (рис.1). Что касается развития рентгеновской стоматологии, то оказывается, что она еще более (на 92%) сконцентрирована в развитых странах. Все вышесказанное свидетельствует о глобализации процессов в здравоохранении в общем, и в лучевой диагностике, в частности.

Из представленных данных видно, что частота рентгенодиагностических исследований в развитых странах в настоящее время составляет 1230‰, в то время, как во всем мире - 430‰. В то же время в индустриально развитых странах (в т.ч. с высоким уровнем обеспечения радиационной безопасности, таких как Швеция, Великобритания и др.) данный показатель равняется 500-600‰. Следовательно, развитие здравоохранения (лучевой диагностики) сопровождается ростом числа рентгеновских исследований и оптимизацией их количества.

Об этом свидетельствует весь накопленный человечеством мировой опыт использования ИИИ. В частности, он говорит о том, что применение ионизирующего излучения в медицине определяется соотношением «польза-вред», где польза представлена в виде правильно поставленного диагноза, а вред обусловлен дозой облучения пациента. Считается, что польза значительно превышает вред от использования медицинского излучения (принцип обоснования). При этом, однако, следует иметь в виду, что данное положение справедливо при обоснованном назначении радиационного диагностического исследования, что выполняется не всегда.

Рис.1. Соотношение между численностью населения и объемом рентгенодиагностических и рентгеностоматологических исследований в различных странах

В процессе получения рентгеновского изображения в медицинских диагностических целях радиационный фактор играет важную роль. Единственным решением для снижения доз облучения является оптимизация проводимых исследований, которая заключается в получении необходимой диагностической информации при минимальной дозе облучения обследуемого. Для этого необходимо, прежде всего, поддерживать деятельность лучевой диагностики на высоком технологическом уровне.

Статистика показывает, что среднегодовая частота РЛИ в России и ряде ее регионов являются чрезвычайно высокой и колеблется в пределах 700?2400‰ [3]. Столь высокая частота РЛИ не характерна для мировой практики. Она обусловлена как большим вкладом необоснованных исследований, так и большими масштабами массовой профилактической флюорографии в России (34%), проводимой с целью раннего выявления туберкулеза и рака органов дыхания.

В конце 80-х – начале 90-х годов в России была изменена стратегия развития лучевой диагностики с переносом акцента с постоянного роста числа РЛИ на их снижение, в первую очередь за счет профилактической флюорографии. Такая перемена была обусловлена, во-первых, последствиями Чернобыльской аварии и возросшим страхом населения перед радиацией, а, во-вторых, экономическим фактором - удорожанием рентгеновских и медицинских услуг. В некоторых регионах от поголовной флюорографии населения перешли к ее полному запрету. На фоне резкого ухудшения материального положения населения такое свертывание профилактических обследований обусловило повсеместный рост заболеваемости туберкулезом органов дыхания в России, который подошел к крайне опасной черте. Данное обстоятельство объективно способствовало возрождению массового флюорографического скрининга в прежних или даже больших объемах. Вместе с тем, за последние годы, несмотря на снижение численности населения, заметного сокращения объема РЛИ не произошло и он остался на прежнем уровне.

Медицинское облучение является одним из основных видов облучения населения, вообще, и доминирующим источником искусственного облучения, в частности [6]. Анализ современного уровня медицинского облучения показывает, что оно составляет около 1 мЗв на человека в год, включая стариков и детей. Если от техногенного и аварийного облучения, т.е. источников искусственного происхождения, на среднего жителя планеты и россиянина приходится менее 1% получаемой им эффективной дозы, то от медицинского облучения – в десятки раз больше (рис.2).

Рис 2. Соотношение уровней облучения населения России от различных ИИИ

В России вклад медицинского облучения в интегральную дозу облучения населения еще более велик. Если по данным ООН средняя доза, получаемая жителем планеты составляет 2,8 мЗв и доля медицинского облучения в ней равняется 14%, то облучение россиян составляет соответственно 4,3 мЗв и 20% (табл.2).

Анализируя уровень современного диагностического облучения населения в разных странах, можно отметить, что деятельность лучевой диагностики обуславливает в развитых странах вклад медицинского облучения, равный 82% от общемирового (табл.3) На 94% он определен рентгенодиагностическим облучением (рис.3).

Таблица 2. Уровень современного облучения населения в России и мире от ИИИ

Виды и источники облучения	Средняя индивидуальная эффективная доза облучения населения, мЗв/чел в год
Виды и источники облучения	Россия [3,18]	Весь мир [22,23]
Природные	3,43	2,40
Медицинское: Рентгеновская диагностика в т.ч. флюоропрофилактика Радионуклидная диагностика	0,86 0,84 0,35 0,02	0,43 0,40 - 0,03
Техногенное: профессиональное облучение	0,002 0,002	0,005 0,005
Аварийное: испытания ядерного оружия последствия ядерных аварий	0,009 0,005 0,004	0,002
ВСЕГО	4,30	2,84

Общая структура дозы медицинского облучения населения России представлена на рис.4, из которого видно, что 57% ее приходится на рентгенодиагностические исследования, почти 40% - на массовые профилактические флюорографические обследования населения и лишь незначительная часть (около 3%) на радионуклидную диагностику и рентгеностоматологические исследования [4].

Таблица 3. Уровень мирового медицинского диагностического облучения населения

Показатель	Уровень развития стран				Весь мир	Россия
Показатель	I	II	III	IV	Весь мир	Россия
Частота исследования, ‰	1250	165	21	20	426	1180
Средняя индивидуальная доза, мЗв/чел	1,29	0,15	0,03	0,02	0,43	1 мЗв*
Коллективная доза, тыс.чел.-Зв	2030	452	18	13	2464	150

*на рубеже столетий

По вкладу медицинского облучения в общую дозу облучения населения от всех ИИИ Россия занимает одно из ведущих мест. Если в 1997 году популяционная доза медицинского облучения населения России составляла 117 тыс. чел.-Зв, а средняя индивидуальная доза 0,80 мЗв/чел., то в 2003 году аналогичные значения составили соответственно 123 тыс. чел.-Зв и 0,86 мЗв/чел. (рис. 4). При этом население страны сокращается, а дозы его облучения растут. Данную ситуацию можно было бы оправдать, если этот рост шел за счет увеличения высокоинформативных исследований – компьютерной томографии, интервенционных и других специальных рентгенологических исследований (РЛИ). Однако он происходит в основном за счет увеличения малоинформативных стандартных исследований.

Рис.3. Соотношение средней индивидуальной дозы (сид в мзв/чел. В год) и Коллективной дозы (кд в тыс. Чел.-зв) мирового медицинского облучения

В нашей стране на каждого жителя приходится более одного РЛИ в год, что является одним из самых высоких показателей в мире. Однако это не означает, что у нас самый высокий уровень рентгенологической помощи населению, В ряде развитых стран, в т.ч. Великобритании или Швеции, он гораздо выше, но достигается гораздо меньшим объемом исследований – всего 500 ‰.

Рис. 4. Структура коллективной дозы медицинского диагностического облучения населения России (1 – рентгенодиагностика 57%, 2 – флюоропрофилактика 40,4%, 3 – радионуклидная диагностика 2,3%, 4 – рентгеновская стоматология 0,3%

Статистика последних лет показывает, что в различных регионах страны дозы медицинского облучения значительно различаются между собой, порой намного превышая средние значения (рис.5). В результате облучение населения этих областей значительно выше средних по Российской Федерации.

Рис. 5. Распределение доз медицинского диагностического облучения населения в зависимости от частоты рентгенологических исследований в различных регионах России

Общее количество проводимых пленочных профилактических флюорографических исследований в России, несмотря на негативное отношение к ним Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), стало сопоставимым с их количеством во всех остальных развитых странах. При этом значительной является частота диагностических флюорографий, чего нет ни в одной стране.

Обследования медицинских рентгеновских кабинетов показывают, что число ритуальных и других РЛИ без клинических показаний является существенным, в результате чего облучение пациентов неоправданно повышается.

Средняя индивидуальная доза медицинского рентгенодиагностического облучения пациента определяется с одной стороны объемом и структурой проводимых РЛИ, а с другой – техническими возможностями используемого рентгеновского оборудования, в т.ч. радиационным выходом рентгеновской трубки аппарата и влияющих на него режимов исследования, включающих напряжение, экспозицию, фильтрацию, диафрагмирование и кожно-фокусное расстояние.

Наиболее дозообразующими являются рентгеноскопические исследования (просвечивания), далее в порядке убывания величины дозы следуют флюорографические (фотоснимки с флюоресцентного экрана) и, наконец, рентгенографические (снимки) исследования. Средняя доза при данных видах исследований, например, для легких относится как 10: 5: 1. Реальные различия могут быть еще больше.

Рентгеноскопические исследования помимо большой дозы облучения являются к тому же малоинформативными исследованиями. В настоящее время структура основных рентгенологических исследований в России составляет следующую картину: просвечивания – 2,3 %, снимки - 60 %, флюорограммы - 38 % (табл.4). В предшествующие десятилетия доля просвечиваний была значительно больше (свыше 50%). Вклад в популяционную дозу вышеперечисленных РЛИ составляет: рентгеноскопия – 14 %, рентгенография - 44 %, флюорография - 42 %. Таким образом, в общей сложности 40% наименее информативных, но в то же время наиболее дозообразующих видов исследований - рентгеноскопические и флюорографические - вносят 56% в дозу от всех рентгеновских исследований. Ситуация не вполне нормальная, в развитых странах на них приходятся не более нескольких процентов. На этом фоне в последние годы катастрофически выглядела ситуация в отдельных регионах, где доза от просвечиваний или флюорографии превышала 50% от общего уровня. (Красноярский край, Липецкая обл. и др.).

Таблица 4. Структура рентгенодиагностических исследований и дозы облучения в рентгенодиагностике

Вид исследования	Вклад РЛИ, %	Вклад дозы, %
Рентгеноскопия	2,3	14
Рентгенография	60	44
Флюорография в т.ч. профилактическая	38 34	42 40
ВСЕГО	100	100

Итак, в целом радиационная обстановка в медицинской рентгенорадиологии России в настоящее время весьма далека от совершенства. Между тем, опыт показывает, что постоянная планомерная работа по оптимизации рентгенорадиологических исследований приносит свои плоды. Так, в ряде регионов, где проводилась работа по совершенствованию условий радиационной безопасности в медицине (Алтайский край, Мурманская обл, Краснодарский край и др.), уровень медицинского облучения снизился до 0,5-0,7 мЗв/год. В западных районах Брянской области, наиболее пострадавших в России от Чернобыльской аварии, соответствующая работа привела к снижению уровня медицинского облучения до 0,2-0,4 мЗв/год. Это в значительной степени способствовало снижению и общего уровня облучения населения области, что практически полностью компенсировало дополнительное аварийное облучение в результате Чернобыльской катастрофы.

Динамика РЛИ в России показывает, что на протяжении всего своего развития рентгенодиагностика характеризовалась тяжелейшими в плане радиационного воздействия на население показателями своей деятельности: высокой частотой исследований и крайне неоптимальной их структурой (табл.5).

В результате за 50 летний период наблюдения у среднестатистического жителя могла быть сформирована эффективная накопленная доза медицинского профилактического и диагностического облучения в диапазоне от 0,2 Зв до 0,5 Зв. Максимальная величина этой дозы может быть в несколько раз большей из-за использования неоптимальных условий проведения РЛИ. По нашим подсчетам учет этих факторов приводит к увеличению средней индивидуальной накопленной эффективной дозы медицинского облучения пациентов до 1 Зв и выше. В итоге такие высокие дозы могли сами индуцировать различные заболевания, включая онкологические, что подтверждено научными исследованиями [13].

Таблица 5. Динамика объема и структуры рентгенодиагностических исследований в России

Показатель		Годы
Показатель		1950	1960	1970	1980*	1990	2000
Частота РЛИ, ‰		740	960	1050	1310	1260	1180
Струк- тура РЛИ,%	Рентгеноскопия	55,0	53,6	44,7	13,3	5,1	3,2
	Рентгенография	23,0	22,4	23,8	40,1	49,7	54,1
	Флюорография-	22,0	24,0	32,5	45,4	38,7	42,8

*1985 г. –1600‰

Диагностическое облучение в медицине направлено на установление или уточнение диагноза и контроля исцеления больного, однако дозы облучения при этом нередко оказываются неоправданно высокими, что заставляет сомневаться в превосходстве пользы над вредом при проведении подобных исследований. Такие дозы можно без особых затрат снизить без ущерба для диагностики, а иногда и с выигрышем для нее. Примером такого подхода может служить внедрение на рубеже 90-х годов электронно-оптических преобразователей (ЭОП), позволяющих уменьшить лучевую нагрузку на пациента в 2-3 раза при наиболее дозообразующем виде рентгеноскопических исследований (просвечиваниях), а в настоящее время – цифровых приемников излучения, включая флюорографические, позволяющих на порядок (!) снизить дозу облучения пациента с одновременным повышением качества получаемого рентгеновского изображения и увеличении комфортности условий труда персонала. К сожалению, в России этой техники крайне мало - аппаратура такого класса составляет менее 20% технического парка, тогда как в развитых странах ею оснащены все рентгеновские отделения [4,5,23].

На протяжении двадцатого столетия рентгенорадиологические методы нашли очень широкое применение в мировой практике и завоевали передовые позиции в профилактике, диагностике и лечении большинства заболеваний. Их триумфальное шествие по всему миру характеризуется постоянным и значимым увеличением объемов и методов исследований. В связи с этим проблема защиты населения приобрела поистине всемирный характер.

Последние десятилетия ушедшего столетия характеризовались постоянным совершенствованием РЛИ в развитых странах, обеспеченных современной аппаратурой и технологиями. Это свидетельствует о том, что рентгенология является и впредь останется главным способом визуализации и ей принадлежит большое будущее.

Благодаря широкому распространению лучевой диагностики, в ней сформировались критические группы пациентов, среди которых в первую очередь следует выделить детей и женщин фертильного возраста и, в том числе, беременных. Такая градация обусловлена более высокой радиочувствительностью данного контингента пациентов, в частности, детей. РЛИ среди них сопряжены с более высоким риском облучения и поэтому они нуждаются в дополнительном внимании и защите, тем более, что лучевая диагностика развивается по возрастающей, в том числе в области дозообразования и, особенно, в части, касающейся новых методов исследования. В этом плане заслуживают внимания массовые обследования (скрининг) населения, в том числе по поводу выявления рака молочной железы у женщин. Это направление в последнее время стало превалирующим в лучевой диагностике из-за стремительного роста данного вида онкологии.

Во всем мире общепризнано, что именно рентгенодиагностика располагает наибольшими резервами оправданного снижения индивидуальных, коллективных и популяционных доз. Эксперты ООН подсчитали, что уменьшение доз медицинского облучения всего на 10%, что вполне реально, по своему эффекту равносильно полной ликвидации всех других искусственных источников радиационного воздействия на население, включая атомную энергетику. Для России этот потенциал значительно выше, в том числе для большинства административных территорий. Доза медицинского облучения населения страны может быть снижена до уровня 0,5-0,6 мЗв/год, который имеет большинство индустриально развитых стран. В масштабах России это означало бы снижение коллективной дозы на многие десятки тысяч человеко-Зв ежегодно, что равносильно предотвращению каждый год нескольких тысяч смертельных раковых заболеваний, индуцируемых этим облучением. Для сравнения можно сказать, что общий радиационный ущерб для населения всей страны от Чернобыльской аварии за 50 лет оценивается величиной не более 150 тысяч человеко-Зв, то есть примерно равной годовой дозе медицинского облучения населения [13].

Поэтому, основной акцент в плане радиационной безопасности (РБ) должен быть сделан на минимизацию рентгенодиагностического облучения пациентов (рис.6).

Рис.6. Средняя индивидуальная доза облучения населения в лучевой диагностике

Это очень важно, поскольку тенденции развития рентгенодиагностики свидетельствуют о возрастающем уровне облучения пациентов и, соответственно, всего населения, ввиду высоких доз вновь появляющихся видов исследований (рис.7). А получаемые пациентами дозы широко варьируют в зависимости от вида и объема исследования, составляя значения от сотых долей мЗв при дентальных и травматологических исследованиях до десятков и даже сотен мЗв при рентгенохирургических операциях (рис.8).

Рис.7. Уровни облучения пациентов при стандартных (череп, легкие, позвоночник, таз) и новых (ПЭТ, КТ, ангиография, интервенционные исследования) методах рентгенологического обследования

Рис.8. Сравнительная характеристика частоты (‰) и коллективной дозы (чел.-Зв) наиболее используемых видов РЛИ

Таким образом, за одно исследование пациент может получить дозу, близкую к той, которую набирает врач-рентгенолог за всю профессиональную деятельность. Между тем, многие пациенты подвергаются многократным рентгенорадиологическим исследованиям.

Уровень лучевой диагностики определяется, прежде всего, техническими возможностями, которые в свою очередь зависят от научно-технических достижений. В этом плане очень плодотворной была вторая половина и особенно конец ХХ века, в течение которых появились принципиально новые виды лучевой визуализации, такие как ультразвуковая; компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии; интроскопические, а также интервенционные исследования (табл.6). Все они несут в себе новые возможности в клинической информации, однако сопровождаются более высоким уровнем облучения организма пациента. Данное обстоятельство оказалось настолько серьезным, что заставляет мировое сообщество прилагать огромные сила и средства для совершенствования радиационной безопасности в данной области.

Большая роль в решении данной проблемы отводится персоналу лучевой диагностики. Правильный выбор режимов исследований, точное соблюдение укладок пациента, знание используемой аппаратуры, технологии фотообработки рентгеновской пленки и т.д. необходим для качественной диагностики с минимальным облучением и гарантирует от брака и повторных исследований.

Таблица 6. Хронология основных достижений диагностической рентгенологии

Годы	Технические достижения
1895	Открытие рентгеновских лучей (рентген); первая рентгеновская визуализация в клинике
1920-е	Исследование с бариевым контрастом
1930-е	Внутривенные контрастные вещества
1940-е	Ангиография
1950-е	Флюорографические усилители изображения; катеторные методы
1960-е	Ранние работы по редкоземельным усилительным экранам
1970-е	Компьютерная томография (КТ)
1980-е	Магнитно-резонансная томография (МРТ); цифровая рентгенология
1990-е	Радиологические методики при оперативных вмешательствах; системы передачи и архивирования изображений (РАСS); телерадиология

Персонал рентгенорадиологических кабинетов (отделений) непосредственно сам облучается в процессе проведения обследований пациентов, хотя формально доза их облучения не входит в понятие медицинского облучения. В настоящее время в среднем медицинские профессионалы получают годовую дозу около 1 мЗв, что более чем в 20 раз ниже установленных пределов дозы (ПД) и не влечет сколько-нибудь заметного индивидуального риска (табл.7) [3,18]. За 25 лет работы при таких уровнях облучения риск возникновения онкологического заболевания возрастает лишь на 0,03%.

Хотя среднее значение годовой дозы облучения персонала значительно меньше 0,1 ПД, отдельные группы персонала и, тем более, отдельные работники могут получать дозы, существенно отличающиеся от средней. Такая ситуация типична для большинства видов профессионального облучения. В то же время средний уровень профессионального облучения врачей-рентгенологов составляет в настоящее время 1,2 мЗв (табл.8). Что касается рентгенлаборантов и других работников рентгеновских кабинетов, то получаемые ими дозы еще меньше и не вызывают никакого беспокойства.

Следует отметить, что наибольшему облучению подвергаются даже не работники рентгеновских отделений, а врачи так называемых “смежных” профессий – хирурги, анестезиологи, урологи, участвующие в проведении рентгенохирургических операций под рентгеновским контролем, таких как катетеризационная ангиография, транслюминальная ангиопластика и др. (табл.9).

Таблица 7. Сравнительная структура медицинского профессионального облучения
Область
использования
Россия
Весь мир
Средняя индивидуальная
доза, мЗв
Коллективная доза, чел.-Зв

%
Средняя индивидуальная
доза, мЗв
Рентгенодиагностика
1,00
470
61,8
0,50
Стоматология
0,31
16
2,1
0,06
Радионуклидная диагностика
1,60
90
11,8
0,79
Лучевая терапия
2,10
65
8,6
0,55
ВСЕГО
1,03
760
100
0,33

Таблица 8. Динамика средней индивидуальной дозы персонала рентгенодиагностических кабинетов в России
Персонал
Средняя индивидуальная доза, мЗв
1970 г.
1980 г.
1990 г.
2000 г.
              Врачи-рентгенологи
8,3
7,0
3,1
1,2
              Рентгенлаборанты
5,6
4,7
2,1
0,8
                         ВСЕГО
5,9
5,0
2,2
1,0

Таблица 9. Дозы облучения персонала смежных профессий при проведении специальных рентгенологических исследований
Персонал
Средняя индивидуальная
доза, мЗв
Предел дозы
(ПД), мЗв
Кратность
превышения
ПД
Анестезиолог
3,2
5
-
Хирург
11,6
5
2,3
Медсестра
7,2
5
1,4
Рентгенлаборант
0,8
20
-

Специальные рентгенологические исследования, выполняемые в условиях искусственного контрастирования органов и тканей, относятся к числу наиболее информативных методов рентгенодиагностики, а в некоторых случаях являются единственно возможным способом установления диагноза. Особой сложностью отличаются ангиографические исследования, связанные с катетеризацией сердца и кровеносных сосудов, зондирование бронхов, а также некоторые рентгенохиругические операции, в том числе травматического характера (репозиции костных отломков и т.д.). Уровни облучения незащищенных участков тела персонала при этом могут достигать 0,5 мГр,а конечностей - 3,3 мГр за одно исследование. Положение усугубляется тем обстоятельством, что в проведении этих исследований самое активное участие принимают врачи нерентгенологического профиля (хирурги, пульмонологи, анестезиологи и др.) и соответствующий средний медицинский персонал (операционные и анестезиологические медсестры, санитарки). Не являясь штатными работниками рентгеновских отделений эти лица согласно НРБ-99 относятся к категории Б персонала и соответственно на них распространяются меньшие (в 4 раза), чем для врачей-рентгенологов дозовые пределы облучения [12].

Анализируя динамику уровня профессионального медицинского облучения, следует отметить, что в целом, на протяжении последних десятилетий наблюдается значительный прогресс. Он наглядно проявляется для всех регионов и стран (табл.10) [23].

Таблица 10. Долгосрочная динамика средней индивидуальной дозы профессионального медицинского облучения в разных странах
Страна
Область здравоохранения
Средняя индивидуальная доза, мЗв

1970 г.
1980 г.
1990 г.
2000 г.

Россия
Вся медицина
5,90
5,00
2,20
1,00
Развитые страны*
             «
0,95
0,70
0,38
0,20
Весь мир
    ВСЕГО
0,78
0,60
0,47
0,33
         в т.ч.   Рентгенодиагностика
0,94
0,68
0,56
0,50
                     Стоматология
0,32
0,19
0,05
0,06
                     Ядерная медицина**
1,01
1,04
0,95
0,79
                     Лучевая терапия
2,23
1,58
0,87
0,55
          * Англия, США и др., ** радионуклидная диагностика

Исключительная значимость медицинского облучения определяется не только размерами его вклада в популяционную дозу, но также наличием самых крупных, экономически не обременительных и вполне реальных возможностей уменьшить этот вклад, а значит, значительно снизить общую лучевую нагрузку на все население без всякого ущерба для полезного медицинского эффекта, обеспечиваемого лучевой диагностикой в виде получаемой клинической информации [2,9].

До сегодняшнего дня главным тормозом, сдерживавшим поступательное развитие отечественной лучевой диагностики и снижения дозы облучения было отсутствие современной аппаратурно-технической базы. Основу материально-технического оснащения лучевой диагностики составляет рентгеновское оборудование и, в частности, рентгенодиагностические аппараты, от которых во многом зависит уровень медицинского облучения [4]. В этом плане по количеству рентгеновских аппаратов Россия более чем в два-три раза отстает от современного уровня: на 100 тыс. населения в России приходится 27,5 рентгеновских аппаратов, в то время как в развитых странах их насчитывается 77,1 [23]. И если в России специализированных рентгеновских аппаратов насчитывается менее половины (около 40%), то в развитых странах ситуация противоположная: специализированные аппараты составляют большинство рентгеновской техники (62%). В этом состоит принципиальное отличие отечественного и западного подхода в лучевой диагностике (табл 13).

Таким образом, как по количеству, так и по их качеству рентгеновских аппаратов Россия значительно отстает от современного уровня, а действующая аппаратура используется с большой перегрузкой (табл.14). В итоге на одного врача-рентгенолога в России приходится 2,4 рентгеновских аппарата, в то время как в развитых странах от 3 до 5; в результате на одном аппарате за год у нас производится 5200 рентгеновских процедур, а в развитых странах – 2200.

Таблица 13. Число рентгенодиагностических аппаратов на 100 тыс. человек населения в России и развитых странах

Наименование рентгенодиагностических аппаратов		Россия		Развитые страны
Наименование рентгенодиагностических аппаратов		Число аппаратов	Вклад ап-в,%	Число аппаратов	Вклад ап-в,%
ВСЕГО		27,5	100	77,1	100
В т.ч.	Стандартные	17,7	64,4	29,0	37,6
	Специализированные	9,8	35,6	48,1	62,4
	Из них дентальные	4,5	16,4 (25,4)*	44,0	57,1 (91,5)*

* среди специализированных рентгеновских аппаратов

Необходимое обеспечение лучевой диагностики современными рентгеновскими аппаратами напрямую зависит от финансирования, которое, с одной стороны, крайне скудно в медицине вообще. С другой следует учитывать, что лучевая отрасль является самой дорогостоящей в здравоохранении из-за высоких цен на всю используемую технику. При этом наблюдается прямая зависимость: чем совершеннее и современнее метод, тем дороже аппаратура. Достаточно сказать, что любой импортный рентгеновский или флюорографический аппарат стоит сотни тысяч долларов, а заменять аппараты нужно почти в каждом ЛПУ. Получается замкнутый круг, разорвать который до сих пор пока не удавалось.

Таблица 14. Сравнительная характеристика аппаратурного обеспечения рентгенодиагностики

Показатель	Россия	Развитые страны
Число рентгеновских аппаратов, приходящихся на одного рентгенолога*	2,4	3 – 5
Число рентгеновских процедур, выполняемых на одном рентгеновском аппарате за год	5234	2200

* без дентальных аппаратов

Между тем, материально-техническое вооружение лучевой диагностики требует безотлагательного совершенствования. Достаточно сказать, что 70% рентгеновских аппаратов в лучевой диагностике давно морально и физически устарели. Все это приводит к низкому качеству обследований и высоким дозам облучения пациентов. Как следствие, это приводит к неполному обследованию больных, к увеличению и росту различных заболеваний, включая распространенные легочные осложнения, нередко кончающиеся фатальным исходом, что увеличивает и без того высокую заболеваемость и смертность населения.

Пока отечественная промышленность выпускала в основном аппараты общего назначения, причем сравнительно низкого качества и только в последние годы появились предпосылки для изменения положения. Теперь, наконец, создается основа для реформирования отечественной лучевой диагностики, чего настоятельно требуют потребности здравоохранения и общества в целом.

Вышесказанное в равной степени относится как к рентгеновскому оснащению, которое включает в себя, помимо оборудования, рентгеновскую пленку, фотоматериалы, контрастные вещества и др., так и к оборудованию для других областей лучевой диагностики, в том числе радионуклидной, а также для лучевой терапии.

Среди всех лучевых методов, в настоящее время во всем мире наиболее широкое распространение получили рентгеновские стоматологические исследования (РСИ) [5]. Данное обстоятельство обусловлено необходимой информативностью, относительной простотой, дешевизной и доступностью данного метода. Достаточно сказать, что количество РСИ в развитых странах уже достигает 30% от числа всех РЛИ. Несмотря на незначительные индивидуальные эффективные дозы облучения пациентов в стоматологии, они могут обуславливать достаточно высокие коллективные уровни облучения населения. Данная тенденция характерна в последние годы и для России, где рентгеностоматология стала развиваться быстрыми темпами.

Одним из наиболее эффективных и динамично развивающимся современным видом рентгенодиагностики является компьютерная томография (КТ), позволяющая получать высокоинформативные сведения об исследуемых органах. На протяжении последних десятилетий наблюдается ее постоянный рост во всех странах мира, о чем свидетельствует число используемых компьютерных томографов.

В развитых странах уже сейчас один компьютерный томограф приходится на 100 тыс. населения. В нашей стране (кроме Москвы и Санкт-Петербурга) один аппарат обслуживает 2 млн. населения. Во многих административных территориях их нет совсем. Вместе с тем, уровни облучения пациентов при использовании КТ значительно превышают дозы при обычной рентгенографии.

Другими ультрасовременными методами, сочетающими в себе как диагностические, так и лечебные возможности, являются интервенционные методы [22]. Они являются особо информативными, максимально эффективными и вместе с тем менее травматичными и экономически обоснованными по сравнению с традиционно используемым хирургическим вмешательством при определенных состояниях. Интервенционные методы в радиологии развиваются опережающими темпами. В Европе уже применяется более 400 таких методов, включая нейрорадиологию, васкулярную радиологию, кардиоангиографию и другие. Они позволяют полностью реформировать наше представление о хирургических вмешательствах, оперировать и лечить без ножа. Объемы использования интервенционных методов в развитых странах достигли больших масштабов, что способствует, в конечном итоге, восстановлению здоровья большого контингента тяжелобольных. К сожалению, объем таких методов у нас пока в сотни раз меньше, чем в развитых странах.

Особенностью интервенционных методов являются очень высокие уровни облучения, как персонала, так, особенно, пациентов. Например, уровни облучения незащищенных участков тела персонала могут достигать 3,0 мГр за одно исследование. Тем не менее основное внимание в плане обеспечения безопасности при проведении данных РЛИ необходимо уделять пациентам. Достаточно сказать, что мощность дозы излучения при проведении интервенционных методов может достигать 180 мГр/мин, а время проведения исследования может превышать один час. Избежать лучевые поражения без защиты в этом случае весьма сложно. Однако следует иметь в виду, что некоторые интервенционные методы применяются по жизненным показаниям. Как правило, большая информативность и эффективность сопровождаются и большими дозами облучения. Однако и здесь есть возможность уменьшить риск лучевого поражения.

Несмотря на то, что основной вклад в медицинское облучение вносит рентгеновская диагностика, нельзя сбрасывать со счетов радионуклидную диагностику (РНД), тем более, что по уровню радиационного воздействия РНД отличается повышенными по сравнению с рентгенологией дозами облучения пациентов и персонала и большей информативностью [10].

Хотя РНД уступает некоторым методам лучевой диагностики по пространственному разрешению визуальных изображений исследуемых органов, она обладает уникальной возможностью выявления функциональных нарушений различных органов и систем организма, что недоступно для других методов исследований. Анализируя распространенность методов РНД в мире, необходимо отметить, что частота их проведения в развитых странах составляет 19‰ (в США до 30‰), что значительно выше, чем в России (7,4‰) [5,23].

Среди радиофармацевтических препаратов, используемых в ядерной медицине, основная часть в настоящее время приходится на генераторные радионуклиды, в частности, технеций-99м. Использование подобных короткоживущих изотопов обеспечивает заметное снижение доз облучения пациентов, хотя при этом возрастают лучевые нагрузки на обслуживающий персонал [21].

Среднегодовая индивидуальная доза облучения населения России от радионуклидной диагностики составляет в настоящее время всего 0,04 мЗв/чел, в то время как средняя доза на исследование равняется более 5,0 мЗв, что значительно выше, чем в среднем в рентгенодиагностике (1,0). Тем не менее, значительные индивидуальные дозы в ядерной медицине оправданы высокой информативностью используемых методов. Годовая коллективная доза от применения радиофармпрепаратов составляет в России всего около 5,5 тыс чел.-Зв, что значительно меньше ( в 30 раз), по сравнению с облучением от РЛИ [18].

(Продолжение статьи...)