Вышла в свет книга Б.И.Нигматулина и В.А.Пивоварова «Реакторы с тяжелым жидкометаллическим теплоносителем. История трагедии и фарса». Подробнее 

По последним данным, во всем мире более четверти населения, т.е. более миллиарда человек страдает от артериальной гипертензии (АГ) [Hengel F.E. et al., 2022]. Важно также отметить, что ГБ и  связанное с ней повышенное артериальное давление (АД) в настоящее время является одной из основных причин преждевременной смерти людей. В самой богатой стране мира – США, повышенное АД является причиной смерти примерно 8,5 миллионов человек в год от инсульта, ишемической болезни сердца, сосудистых и почечных заболеваний, оно также способствует развитию других патологических состояний, включая атерогенез и мультиинфарктную деменцию [Phyllis A., 2004].

В нашей стране более 40 млн человек страдает от повышенного артериального давления. Осведомленность больных о своем заболевании в последние годы повысилась. Однако огорчает, что только половина из них получает антигипертензивную терапию, а эффективный контроль уровня АД достигается лишь у четверти пациентов. В результате, при наличии повышенного АД вероятность развития инсульта увеличивается в 3 - 4 раза! Сегодня, при стремительном старении населения, следует учитывать, что АГ является важным фактором риска и для другой цереброваскулярной патологии - деменции (слабоумия) [Кардиология, 2022].

Такая серьёзная проблема со здоровьем населения тревожит медиков всего мира. Ей посвящены работы большого количества медиков, биохимиков и нейробиологов. Удручает, что несмотря на все попытки найти рациональный способ избавить людей от гипертензии, вылечить их от этого заболевания не удаётся [Mancia G. et al., 2024]. Врачам приходится признавать, что вылечить человека от гипертонии пока невозможно.

Несмотря на наличие ряда теорий патогенеза этого заболевания, врачи и исследователи пока не понимают, как надежно привести в порядок те известные им системы регуляции АД, которые перестают должным образом работать. Так, оказалось, что при повышении АД не срабатывает афферентное звено нейрогенной регуляции сосудистого тонуса, представленное барорецепторами и хеморецепторами, расположенными в дуге аорта и каротидном синусе, которое должно обеспечивать снижение АД через торможение симпатических влияний.

Не действует нейрогенная регуляция АД: в норме адреналин возбуждает преимущественно β-рецепторы, вызывая расслабление гладкой мускулатуры сосудов, особенно тех из них, в которых преобладают β-адренорецепторы (скелетные мышцы, сердце, мозг). Одновременно адреналин повышает ударный объем и частоту сердечных сокращений. Однако, у гипертоников расслабления гладкой мускулатуры сосудов не происходит и АД не только не уменьшается, но и может повышаться.

Не справляется со своими обязанностями и гуморально-гормональная регуляция, которая в норме осуществляется посредством баланса активности прессорной ренин-ангиотензин-альдостероновой и депрессорной калликреин-кининовой систем крови.

У гипертоников не работает и метаболическая  регуляция, в норме направленная на поддержание соответствия перфузии и метаболизма в органах. Не действует у них и эндотелиальная регуляция, которая у здоровых людей осуществляется благодаря выработке эндотелиоцитами биологически активных веществ с сосудодвигательной активностью.

В результате пациентам приходится прибегать к спасительным мерам снижения АД с помощью гипотензивных препаратов (ГП) разных групп! Однако и здесь не всё пока удаётся, т.к. даже сегодня патогенез ГБ полностью не выяснен [Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., 2019], а отсюда и нестабильность действия препаратов, применяемых для снижения АД.

Незнание того, что современная медицина не может излечить человека от  ГБ,  о чём терапевты и кардиологи не спешат сообщать больным, приводит к тому, что до половины всех больных АГ полагают, что если они достаточно долго и успешно лечились, то это является гарантией того, что заболевание вылечено, либо находится вне обострения, поэтому можно на время прекратить лечение [Кардиология, 2022].

К сожалению, в отечественных и зарубежных руководствах по кардиологии нет ответа на вопрос, почему у части больных ГБ через несколько недель или месяцев после начала приёма АГ препаратов, которые сдерживали АД, давление начинает возрастать. И больному приходится увеличивать дозировку препарата. Например, вместо 10 мг принимать 15-20 мг или вместо этих таблеток принимать другие, к которым организм ещё должен привыкнуть.

 Обращает на себя внимание, что «нерациональная фармакотерапия гипертонии», т.е. неправильное использование ГП в возрастной группе 80-90 лет приводит к повышенному числу смертельных исходов. Это связано с изменением фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в организме пожилых людей. Кроме того, у пациентов старше 60 лет частота ошибок при приеме лекарственных средств составляет около 60% и значительно увеличивается при приеме более трех препаратов [Абдрахманова А.И. и др., 2016].

Ещё одна неприятность для людей, длительное время принимающих ГП, состоит в том, что подъём АД и периодические его повышения могут происходить и без видимых причин, так сказать на ровном месте, что вызывает большую тревогу у пациентов, которые уже после первого такого резкого подъёма АД начинают ждать повторного его повышения в любое время. Особенно, если это повышение АД сопровождается настолько сильным головокружением, что больной не может самостоятельно передвигаться. Врачи же в таких случаях предлагают просто сменить препарат.

Другая проблема состоит в том, что даже при соблюдении предписанного врачом режима приёма ГП может происходить не только уменьшение эффективности их действия, но появление лабильного и даже устойчивого повышения артериального давления, что может быть связано с сопутствующим приёмом таких классов лекарственных средств, как стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, иммунодепрессанты, оральные контрацептивы, антидепрессанты, эритропоэтин и некоторые другие [Остроумова О.Д., Куликова М.И., 2019]. К сожалению, врачи не всегда предупреждают пациентов о необходимости строго соблюдать инструкцию-вкладыш по приёму ГП, а также информировать их об использовании других препаратов во время приёма ГП.

Большой проблемой лечения больных, страдающих от повышенного АД является плохо организованный контроль применения назначенных врачом ГП. Одна из наиболее частых причин повышения АД у людей, страдающих от ГБ, состоит в уверенности, что снижение АД после приёма таблеток, будет продолжаться и без них. Они считают, что не обязательно принимать эти таблетки каждый день.  Другая распространенная причина повышения АД – несоблюдение режима их приёма, т.е. пропуск приёма по забывчивости, что часто случается с пожилыми и, особенно, старыми людьми.

Наиболее частой причиной отказа больных от приёма гипотензивных препаратов, а также самостоятельное уменьшение массы (дозы) гипотензивного препарата (ГП), является то, что эти таблетки даже согласно описанию оказывают  нежелательные разнообразные побочные, иногда довольно вредные воздействия на организм [Rudd P., 1995], в народе называемые «побочками». В инструкциях к ГП они честно называются, указывается даже частота их встречаемости у больных. Однако проявятся ли они у данного человека и какие из них проявятся, и насколько серьёзно они будут вредить здоровью больного, зависит от многих факторов. Действие которых предсказать невозможно.

Особенности побочек, вызванных гипотензивными препаратами, состоят в том, что они довольно часто приводят к появлению вредных, патологических реакций организма, которых ранее, т.е. до начала использования таких препаратов, не было. В физиологии это называется Bahnung (нем.), т.е. прокладкой, проторением пути. Например, появление экземы, крапивницы, которой раньше никогда не было, что означает развитие в организме вторичного иммунодефицита. Гипотензивный препарат «пробивает путь» для экземы, которая теперь появляется не только при приёме этого и других гипотензивных препаратов, но и при поедании пищи, которая ранее не вызывала аллергической реакции – красной рыбы, орехов, цитрусовых и т. д.  В результате человеку теперь приходится либо избегать пищевых продуктов, вызывающих у него аллергию, либо одновременно принимать препараты, гасящие, устраняющие экзему.

Особенность данной проблемы состоит в том, что проявление, вызванной гипотензивными препаратами коморбидной патологии, увеличивается с возрастом, и у пациентов старше 60 лет встречается уже почти у 60% больных, страдающих от ГБ. К тому же частота проявления этой патологии значительно увеличивается при приеме более трех препаратов [Абдрахманова А.И., 2016].

Как правильно указывается в последнем Европейском руководстве по лечению артериальной гипертензии [Mancia G. et al., 2024], усилия врачей по лечению пожилых пациентов, принимающих лекарства для достижения целевого уровня АД, должны быть направлены на избегание побочных эффектов, риск которых возрастает с увеличением количества назначаемых препаратов. 

Как побочку действия ГП можно рассматривать повышение АД после того, как больной, опасаясь нежелательных реакций ГП, начинает самостоятельно снижать назначенную ему массу таблетки. В этом случае АД может резко подниматься до 210 – 215 мм. рт. ст., что чрезвычайно опасно, особенно для старых и пожилых людей. Для возвращения к нормальному уровню АД в домашних условиях требуется не только экстренное использование более сильных препаратов для снижения АД (например, капотен, каптоприл, а в последнее время кордафлекс, он же нифедипин), но и  увеличение после этого массы ранее использованного препарата в 1,5 – 2 раза. При этом восстановление приемлемого уровня АД, для чего используются разные средства,  происходит не сразу, на что уходит от 2-3 до 10 дней.

Эти побочные явления обычно длительное время накапливаются в организме, чтобы затем проявиться внезапно, без какой-либо видимой причины. «Побочки» опасны не только тем, что дают резкий подъём АД, но и тем, что могут привести к сильному головокружению, нарушению устойчивости и невозможности самостоятельно передвигаться (класс МКБ-10 / R42), что крайне опасно для пожилых и, особенно, старых людей. Кроме того, появление такого головокружения несёт угрозу появления инсульта, как ишемического, так и, особенно, геморрагического, что требует незамедлительного перемещения такого человека в клинику. Кроме указанных явлений часто встречаются и другие – отёчность, в основном ног, зуд и высыпания на коже – крапивница. Борьба с этими побочками включает замену ГП, для чего больному иногда даже приходится ложиться на 7-10 дней в клинику, и использовать средства для борьбы с отёчностью и противоаллергические препараты – таблетки и мази.

Старение и сопутствующая ему деградация организма приводят к тому, что у пожилых больных побочные реакции на лекарственные препараты от ГБ более часты, менее специфичны и тяжесть их проявлений в 2 - 3 раза выше, чем у более молодых людей  [Briasoulis A. et al., 2014; Абдрахманова А.И. и др., 2016].

Одной из причин внезапного повышения АД у лиц, постоянно принимающих ГП, является т.н. медикаментозное несоответствие, в результате чего препарат перестаёт снижать АД. Это происходит, либо когда больной начинает принимать препарат меньше предписанной ему массы (например, вместо 10 мг – 5 или 3 мг), либо этот препарат отменяется по какой-то другой причине, например, из-за появившегося вредного побочного действия.

Медикаментозное повышение АД, причём резкое и достигающее высоких значений, может происходить и в случае, когда пациент не только правильно принимает ГП, но и не принимает никаких других препаратов. Такое повышение может происходить, когда ГП уже перестал «работать», т.к. принимался долгое время – год, два или больше. Это чаще происходит у пожилых пациентов, длительное время принимающих ГП, например, телмисартан. В таком случае приходится его менять на препарат другой группы. Вопрос о том, почему это происходит, пока остаётся без ответа.

Другой вид этого медикаментозного несоответствия – когда ГП перестаёт удерживать нужное АД из-за действия какого-то другого препарата или постороннего на него влияния, на пример, алкоголя.

К сожалению, нет и вразумительного ответа на вопрос, отчего появляется повышение АД, причём значительное, в том случае, когда пациент, долгое время принимавший гипотензивные препараты, перестаёт их принимать [Kario K. et al., 2019]. Ведь это указывает на то, что у него появилась зависимость от них, подобно наркотической. Но эту зависимость врачи не хотят признавать. Последнее понятно – никому не хочется бросать упрёк лечебным возможностям отечественной медицины, а также фармацевтическим фирмам. Такая зависимость не упоминается и в новейшем национальном руководстве по кардиологии под ред. Е.В. Шляхто, [Кардиология, 2022]. Нет и упоминания о ней и в последнем руководстве Европейского общества гипертоников по ведению артериальной гипертензии, одобренном Международным обществом по артериальной гипертензии и Европейской почечной ассоциацией Значит, её как бы и нет.

По-прежнему актуальным остаётся вопрос о механизмах повышения АД. В литературе можно встретить разные взгляды на эти механизмы [Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987; Beevers G. et al., 2001;  Phyllis A., 2004; Руководство по кардиологии, 2008; Боровков Н. Н., Носов В. П., 2007; Adua E., 2023 и др.]. При этом вопрос о механизмах действия ГП освещается редко и скупо. Даже в обширной статье о ГБ, являющейся новейшим руководством Европейского общества гипертоников по ведению артериальной гипертензии, одобренном Международным обществом по артериальной гипертензии и Европейской почечной ассоциацией, ничего не говорится о механизмах действия предлагаемых ГП (!) [Mancia G. et al., 2024].

Более того, используемый ими подход к лечению ГБ практически ничем не отличается от способа её лечения, использованного не только в средневековье, но и в каменном веке. Тогда подбирали травки и корешки, а сегодня химические вытяжки из них, а также синтетические аналоги.

Удивительно, что несмотря на большое количество разделов этого руководства, в нём не нашлось места для признания того, что многие ГП, при их длительном употреблении, приводят к зависимости, наподобие наркотической.

Сегодня приходится признать, что фармакологи, часто не понимая, почему происходит подъём АД, в том числе и внезапный, не могут предложить действенные меры для его предотвращения, снижения и поддержания приемлемого его уровня. Да ещё без ущерба для здоровья больного. Существующие сегодня теории повышения АД не дают понимания, какой из его механизмов в данном случае основной, что не позволяет подобрать правильное лечение.

Для выяснения механизмов повышения АД и для поиска средств его снижения можно применить альтернативный подход, состоящий в анализе действия тех средств, которые снижают и некоторое время удерживают этот уровень АД. Судя по описанию действия ГП - бета-адреноблокаторов,  блокаторов медленных кальциевых каналов, блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), прямых вазодилататоров, а также диуретиков, которые придаются все им в помощь, они, имея разные механизмы воздействия на АД и устойчивое сохранение его приемлемого уровня, хорошо или плохо, но АД снижают. Более того, как признают авторы последнего Руководства Европейского общества по лечению артериальной гипертензии, нет никаких преимуществ и долгосрочной пользы какого-либо из препаратов этих классов [Mancia G. et al., 2024].

span>Снижение АД, которое вызывают эти ГП разных классов, означают, что подъём АД происходит в результате сбоя или отказа всех приписанных им механизмов регуляции АД! И это снижение АД может происходить только в том случае, если эти препараты своим действием расширяют кровеносное русла, что приводит к нормализации АД.

А теперь как это происходит. Из анатомии кровеносных сосудов известно, что стенка артериальных сосудов имеет в своём составе мышечные волокна, которые относятся к гладкой мускулатуре. И основное назначение этих волокон состоит в сжатии сосудов, которое производится по команде импульсации, приходящей по нервным волокнам из сосудо-двигательных центров (СДЦ) головного и спинного мозга.

Это эволюционное приобретение Природы возникло для того, чтобы уберечь организм животного, а значит и человека, от кровопотери при получении различных травм, которые он может получить в различных столкновениях с животными, а также и людьми. Это приобретение Природы оказалось настолько ценным для животных и человека, что в процессе эволюции выработалось состояние кровеносных сосудов, при котором они всё время находятся в полусжатом виде [Кардиология, 2022].

Это говорит о том, что все разнообразные механизмы действия ГП, в конечном счёте, приводят к ослаблению сокращения мышечных волокон, как спрут сжимающих сосуды, что приводит к снижению давления мышечных волокон на сосудистую стенку и, тем самым, расширению сосудистого русла, результатом чего и является снижение АД.

Это даёт основание предположить, что все ГП снижают АД в основном воздействуя на химизм расслабления напряжения мышечных волокон. Например, на какое-то время блокируют поступление АТФ, без которого не работает Са²⁺ зависимая АТФаза [Терентьев А. А., 2019]. Но это означает, что все ГП воздействуют не на первичное звено механизма повышения АД, а на вторичное, т. е. не на причину, а на следствие! Такое понимание механизма повышения АД предполагает искать способ воздействия на его первичное звено – на длительное время снижать уровень возбуждения нейронов СДЦ.

В то же время существует и другой, более радикальный, но и более сложный путь сохранения нормального АД. Конечно, при условии нормальной работы других жизнеобеспечивающих систем организма. И этим путём является использование геномики. Использование генетических методов позволило идентифицировать гены, лежащие в основе ключевых механизмов патофизиологии АГ, включая те, которые вовлечены в РААС, катехоламино-адренергическую систему, почечную калликреин-кининовую систему, эпителиальный натриевый канал. В частности, аллель М235Т гена ангиотензиногена оказалась связана с повышенным риском развития АГ в двух исследованиях с участием 27.906 человек [Kunz R. et al., 1997; Staessen J.A. et al., 1999]. Использование этих методов позволит отредактировать гены, отвечающие за повышенную возбудимость нейронов СДЦ, что позволит нормализовать АД. Естественно, при отсутствии других серьёзных заболеваний.

 

Литература

Абдрахманова А.И. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии и его побочные эффек­ты у пациентов старшего возраста / А.И. Абдрахманова, Н.Б. Амиров, Н.А. Цибулькин // Вестник современной клинической медицины. - 2016. - Т. 9, вып. 2. - С.110-116.

Богословский М.М. О теории естественной функции парадоксального сна // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2005, №2 (14). – С. 115-120.

Боровков Н. Н., Носов В. П.  Гипертония: профилактика и методы лечения / Николай Боровков, Владимир Носов. - Москва: Центрполиграф, 2007. - 127 с. 

Европейское руководство по неотложной кардиологии / редакторы: Марко Тубаро, Паскаль Вранкс ; перевод с английского под редакцией Е. В. Шляхто. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 950 с.

Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В. Препараты, приме-няемые для лечения гипертонической болезни.  РМЖ., 2007, № 28. -  С.2124 - 2126.

Кардиология: национальное руководство. Под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 800 с.

Карпов Ю.А., Шубина А.Т. Эффективность валсартана на различных этапах сердечно-сосудистого континуума // Атмосфера. Новости кардиологии 2017; 2: 32–38.

Остроумова О.Д., Куликова М.И. Лекарственно-индуцированная

артериальная гипертония. Системные гипертензии. 2019; 16 (2): 32–41. DOI: 10.26442/2075082X.2019.2.180164

Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. М.: Медицина, 1987: 192.

Руководство по кардиологии : учебное пособие для вузов : для студентов медицинских и вузов и постдипломного образования врачей : в 3 т / [сост.: Алшибая М.М. - д.м.н., проф. и др.] ; под ред. Г.И. Сторожакова и А.А. Горбаченкова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 21 см. Шифр хранения  2008-5/1469.

Терентьев А.А. Биохимия мышечной ткани: учебное пособие / А.А. Терентьев. М.: ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 2019.- 76 с.

Чазов Е.И. Руководство по кардиологии : [в 4 т.]. Т. 1 : Физиология и патофизиология сердечно-сосудистой системы. 2014. – 324 с.

Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2019. – Т. 16 (1). – С. 6–31.

Яблучанский Н.И., Макиенко Н.В. - Атеросклероз и артериальная гипертензия. Две болезни - одна стратегия. Харьков, 2011. – 202 с.

 

Adua E. Decoding the mechanism of hypertension through multiomics profiling. J. Hum. Hypertens. 2023. -Vol. 37. - P. 253–264. 

Beevers G., Lip G.Y., O'Brien E. ABC of hypertension: The pathophysiology of hypertension // BMJ. 2001. – Vol. 322(7291). – P.912-916.

Briasoulis A., Agarwal V., Tousoulis D., Stefanadis C. Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies // Heart 2014. – Vol. 100(4). – P. 317-323. 

Hengel F.E.,  Sommer C., Wenzel U.  Arterielle Hypertonie – Eine Übersicht für den ärztlichen Alltag // Deutsche medizinische Wochenschrift 2022 . - Bd. 147. - № 7. – S. 414-428. 

Kario K., Thijs L., Staessen J.A. Blood Pressure Measurement and

Treatment Decisions //  Circ Res. 2019. Mar 29;124(7):990-1008.

Kunz R., Kreutz R., Beige J., Distler A., Sharma A.M. Association between the angiotensinogen 235T-variant and essential hypertension in whites: a systematic review and methodological appraisal // Hypertension. 1997. - Vol. 30. - Р.1331–1337.

Phyllis A. Overview. Mechanisms of Hypertension: Cells, Hormones, and the Kidney // J. of the American Society of Nephrology. 2004. – Vol.15, № 8. - Р.1971-1973. 

Redegeld F.A., Kumari S., Charles N., Blank U. Non-IgE mediated mast cell activation // Immunol. Rev. 2018; 282(1): Р.87–113.

Rudd P. Clinicians and patients with hypertension: unsettled issues about compliance // Am. Heart J. 1995. – Vol.130. – Р.572–579.

Staessen J.A., Kuznetsova T., Wang J.G, Emelianov D., Vlietinck R., Fagard R. M235T angiotensinogen gene polymorphism and cardiovascular renal risk // J. Hypertens. 1999. – Vol.17. - Р.9–17.