PRoAtom - Обеспечение радиационной безопасности в здравоохранении России (продолжение)

Если говорить о ближайшей перспективе радионуклидной диагностики у нас в стране, то следует отметить снижение объема и диапазона этих исследований в настоящий период. В основном это связано с финансовыми и технологическими трудностями. Мы значительно отстаем от уровня применения РНД и темпов ее роста у развитых стран. Особенно быстро растет там использование высокоинформативного радионуклидного метода диагностики "in vitro" без облучения пациента. В целом, технологическое отставание РНД в России является весьма значительным и продолжает увеличиваться.

Таким образом, в области обеспечения радиационной безопасности населения в России стоит задача – уменьшить дозы медицинского облучения пациентов и населения в целом [15]. Решение этой задачи позволит одновременно снизить общий уровень облучения населения России, который, как было показано, является весьма значительным, что имеет громадное, не только медицинское, но и социально-политическое значение, ибо состояние самой облучаемой нации в мире относится к числу наиболее нетерпимых в обществе. Реализация данной задачи может быть достигнута различными путями. Основными из них являются следующие: техническое перевооружение лучевой диагностики, повышение профессионализма персонала, разработка и внедрение современных средств защиты и нормативно-методической документации, осуществление жесткого контроля за РБ пациента.

Большая роль в решении уменьшения доз пациентов и персонала в лучевой диагностике вышеуказанной проблемы отводится персоналу отделений лучевой диагностики. Хорошее знание используемой аппаратуры, правильный выбор режимов исследований, точное соблюдение укладок пациента и методологии его защиты, технологии фотообработки рентгеновской пленки и т.д. – все это необходимо для качественной диагностики с минимальным облучением, гарантирующим от брака и вынужденных повторных исследований.

Альтернативой использования радиационных методов диагностики в медицине являются нерадиационные (табл.15). В этом плане следует выделить ультразвуковые методы и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая является одним из наиболее совершенных и эффективных методов диагностики и без которого в настоящее время невозможно полноценное высококачественное медицинское обслуживание населения.

Таблица 15. Область и средства использования основных лучевых методов исследования
Источник
информации
Область использования
Вклад метода,
%
Профилактика
Диагностика
Лечение
Ультразвук

УЗИ

16,7
Магнитное поле

МРТ

0,1?
Рентгеновское
излучение
Флюорография,
маммография
Рентгено-
диагностика
Рентгено-
Терапия
81,5
Радионуклиды

Радионукл.
диагностика,
ПЭТ
Радионукл.
Терапия
1,3

Современная клиническая медицина характеризуется многосторонним комплексным подходом в достижении основных диагностических и лечебных целей. В области лучевой диагностики такой подход имеет особо важное значение ввиду многогранности средств интроскопии, которые за последнее время обогатились новыми высокоэффективными способами визуализации.

Если классифицировать ведущие виды лучевой диагностики по 10-ти бальной шкале (табл.16), беря за основу их информативность и безопасность, то по рассматриваемому балансу на первые роли выдвигаются новые высокоэффективные методы исследований, такие как МРТ, ПЭТ и КТ, а затем следуют рентгенодиагностика и ультразвуковая диагностика. Неоспоримым лидером в окончательном итоге с учетом стоимости оборудования является ультразвуковая диагностика.

Таблица 16. Приоритетная оценка различных методов лучевой диагностики
Метод
Информатив-ность
(польза)
Доза
облучения
(вред)
Баланс*
Стоимость
оборудования
(затраты)
Итог**

Флюоро-профилактика
2
-5
-1,5
-3
-2,25
Рентгено-
диагностика
4
-4
0
-4
-2,0
Радионуклидная
диагностика
5
-10
-2,5
-5
-3,7
УЗИ
3
0
1,5
-1
+0,25
Компьютерная
томография
8
-8
0
-8
-4,00
МРТ3
9
0
4,5
-9
-2,25
ПЭТ4
10
-3
3,5
-10
-3,25
* баланс равен среднеарифметическому из пользы и вреда;
** итог равен среднеарифметическому между балансом и затратами

Как видно, при использовании тех или иных методов лучевой диагностики большое внимание необходимо уделять затратам на их использование и, в частности, учитывать высокую стоимость оборудования. Если учесть и этот немаловажный показатель, то наиболее оптимальными видами исследований в настоящее время и в обозримом будущем будут ультразвуковые методы исследований и следующие за ними с большим отрывом - рентгенодиагностические. Приведенный пример говорит о необходимости учитывать разнообразные факторы при выборе методов исследования. Современная радиобиология позволяет конкретизировать ущерб от облучения в виде индуцируемых онкологических последствий [11,12]. В табл.17 приведены численные значения радиационного риска от различных видов облучения, включая медицинское. Хотя он не столь велик, как другие негативные воздействия на человека, тем не менее, мы можем его реально оценить и должны всячески стремиться к его снижению. Между тем, восприятие его населением, в том числе информационными службами, весьма чувствительно и тенденциозно, с чем нельзя не считаться.

Таблица 17. Оценка возможных стохастических (раки и наследственные болезни) эффектов облучения в 2001 г. по России
Вид облучения
Число индуцированных
злокачественных заболеваний и
тяжелых генетических эффектов (чел.)
Медицинское
11000
Прошлые аварии
280
Техногенное

30

Именно биологическое действие ионизирующего излучения, его негативные последствия заставляют снижать любую дозу, в том числе медицинскую. Дело в том, что на сегодняшний день установлена зависимость вредных последствий облучения при любых уровнях доз, начиная с малых. В данной области было проведено столько научных исследований, сколько не было проведено при изучении любого другого источника повышенной опасности и тем не менее далеко не все тонкие его механизмы и процессы, начинающиеся на ультрамикроскопическом уровне и завершающиеся на уровне организма, поняты и исследованы.

Общая схема радиационного воздействия на организм такова. Малые дозы радиации могут «запускать» цепь событий, приводящую к заболеваниям, например, раковым и генетическим повреждениям [24]. При больших дозах, радиация может непосредственно разрушать клетки организма, повреждать ткани и привести его таким образом к скорой гибели. Условная граница между «большими» и «малыми» дозами, о которых идет речь, пролегает на уровне 0,5-1,0 Зв. Для нормальных условий жизни и работы это весьма значительная величина, достаточно сказать, что врач-рентгенолог за 25–летний период профессиональной деятельности обычно не набирает и десятой доли этой дозы.

В современных условиях дозы в десятки, а тем более в сотни сЗв возникают только при серьезнейших радиационных авариях. Хотя при лучевой терапии также могут намеренно создаваться большие дозы, однако они затрагивают не все тело пациента, а подводятся к локальному очагу и, как правило, фракционируются. Поэтому прямые сопутствующие поражения, если и возникают, то обычно ограничиваются ожогами кожи, не угрожающими жизни пациента.

Повреждения, вызываемые большими дозами, проявляются в течение нескольких часов или дней после облучения, причем только в случае превышения определенного порога дозы (т.н. детерминированные эффекты), свойственные данному острому эффекту. Напротив, раковые заболевания, вызванные облучением в малых дозах, проявляются спустя много лет, а генетические повреждения (пороки развития, наследственные болезни и т.д.) вообще в последующих поколениях потомков облученного индивидуума (так называемые стохастические эффекты). Отдаленность этих эффектов во времени, очень небольшая вероятность их возникновения – порядка 0,01% на 10 мЗв полученной дозы и неспецифичность (те же формы рака могут быть обусловлены множеством других причин) чрезвычайно затрудняют достоверное обнаружение именно «радиационных» раков или генетических эффектов.

До настоящего времени в распоряжении науки имелись лишь единичные исследования воздействия «радиации» на людей, в частности, касающиеся облучения японцев, переживших атомную бомбардировку Хиросимы и Нагасаки. Все они без исключения в течение уже полувека находятся под тщательным медицинским наблюдением и все показатели здоровья этих лиц постоянно сопоставляются со строго подобранной контрольной группой. Полученные здесь данные однозначно показывают, что пока только рак является единственной причиной повышенной смертности в этой группе населения. Это подтверждают другие материалы по более узким группам населения (рабочие урановых рудников, жители тихоокеанских островов, попавшие под радиоактивные осадки и др.). В последние годы к ним прибавились данные наблюдения над последствиями Чернобыльской аварии.

Следует отметить, что японские данные пока не дали никаких убедительных доказательств в отношении генетических эффектов облучения. Учитывая, однако, ограниченный срок наблюдения и многочисленные экспериментальные данные на животных, указывающие на возможность таких эффектов, эта проблема пока не снята с повестки дня.

Канцерогенное действие радиации сомнений не вызывает, однако здесь необходимо отметить следующее: почти все данные о нем получены при обследовании людей, получавших относительно большие дозы (1Зв и выше). Прямых данных об учащении раковой заболеваемости в результате действия именно малых доз ( единицы или десятые доли сЗв), наблюдаемых в повседневной реальности, насчитывается единицы. Иными словами, никем и нигде в мире пока не выявлено ни одного случая рака, возникновение которого можно было бы однозначно связать с действием малых доз облучения. Этот факт, однако, вовсе не свидетельствует о безвредности этих доз, а лишь указывает на то, что если такой риск и существует, то он весьма мал и эффекты просто не удается обнаружить на фоне высокой спонтанной онкологической заболеваемости. Подсчитано, что для достоверного выявления смертности от радиационного канцерогенеза, вызванного дозой 1 сЗв необходимо провести сопоставимый анализ онкологической смертности 2,6 млрд облученных и необлученных индивидуумов при длительности наблюдения 30-40 лет. Нереальность такой задачи очевидна. В этой связи естественно предположить, что ни один рентгенолог, какой бы он стаж не имел, не в состоянии установить канцерогенный эффект диагностического облучения у пациентов, даже в том случае, если бы он вознамерился проследить судьбы всех обследованных им людей. Поэтому совершенно неубедительны доводы об отсутствии канцерогенных последствий облучения у пациентов, которые иногда приходится констатировать. Сама по себе невозможность или трудность установления эффекта отнюдь не доказывает его отсутствия. Более того, по современным представлениям о механизме биологического действия радиации, начало цепочке событий, приводящих в конечном счете к раку, может быть положено одним единичным актом взаимодействия частицы или кванта излучения с веществом (атомом, молекулой, клеткой) живой ткани. Из этого вытекает предположение об отсутствии какого-либо порога воздействия радиации, ниже которого это воздействие совершенно безвредно. Мировая наука и практика радиационной защиты сегодня исходит именно из этой концепции: считается, что любая сколь угодно малая доза увеличивает вероятность заболевания раком и всякое дополнительная доза еще более увеличивает эту вероятность.

При этом важно подчеркнуть, что речь идет о вероятностном процессе, в результате которого данное событие, то есть раковое заболевание, может произойти, но может и не произойти. Никакая доза облучения не приводит к этим последствиям с неизбежностью и во всех случаях. Человек, подвергающийся облучению, совсем не обязательно должен заболеть раком (мы уже упоминали дважды, что при дозах порядка 1 сЗв шансы возникновения рака не превышают 1-2 на 10 тысяч) или же стать носителем наследственных болезней. Однако вероятность или риск наступления таких последствий у него тем больше, чем больше доза облучения.

Приняв исходные положения о беспороговости действия радиации и увеличении риска с ростом дозы, требуется еще выяснить, в какой именно степени это возрастание риска происходит. Прямых данных на людях в области малых доз (ниже 1 Зв), позволяющих построить зависимость эффекта от величины дозы, как уже указывалось выше, пока нет. При дозах более 1 Зв, где такие данные имеются, эта зависимость имеет линейный характер, то есть риск канцерогенных эффектов возрастает прямо пропорционально дозе.

Очевидно, что в диапазоне 0-1 Зв зависимость «доза-эффект» в принципе может иметь три формы: линейную (А), сверхлинейную (Б) и сублинейную (В). Мировой наукой в настоящее время принята линейная концепция (А), являющаяся прямой экстраполяцией хода кривой «доза-эффект» из области более высоких доз в область доз малых. Большинство ученых полагает, что при этом реальный риск облучения в малых дозах заметно переоценивается, особенно для редкоионизирующих излучений, включающих гамма- и рентгеновское излучение. Однако, при отсутствии абсолютно надежных доказательств в пользу варианта (В), признано целесообразным «перестраховаться» и исходить из более осторожного допущения (А). Это отвечает гуманному подходу к обеспечению радиационной защиты ибо создавая эту защиту (путем нормативов, правил, конструктивных средств и т.д.) лучше переоценить предполагаемую опасность, чем недооценить ее. Доводы же в пользу еще более консервативного подхода (Б) столь ничтожны, что строить защиту, требующую немалых средств, на этой базе было бы просто неразумно.

Поскольку медицинское облучение попадает именно в исследуемый диапазон доз, от того, какие дозы и как они формируются в рентгенорадиологии, во многом зависит эффективность защитных мероприятий. Поэтому в настоящее время, во-первых, разработан современный методологический аппарат для оценки влияния медицинского облучения и, во-вторых, для его ограничения и снижения создана система защиты. Таким образом, уровень медицинского облучения в России, в целом, и в административных территориях, в частности, может и должен быть значительно снижен при одновременном развитии и совершенствовании современных методов диагностики. В этом состоит генеральная линия отечественного здравоохранения на ближайшие годы. Для достижения этого результата необходимо, помимо реализации научно-обоснованных организационных и методических защитных мероприятий, радикально ускорить техническое перевооружение лучевой диагностики. В рентгенологии первоочередной задачей является переход на современные аппараты с усилителями рентгеновского изображения и, особенно, цифровые с минимальными дозами облучения пациента, а также перспективные: компьютерные и магнитно-резонансные томографы. В радионуклидной диагностике также необходима модернизация оборудования за счет внедрения гамма-камер и перспективных позитронно-эмиссионных томографов. Одним из важных направлений в лучевой диагностике является широкое использование неионизирующей визуальной диагностики и, в частности, ультразвуковой. Все вышеперечисленное позволит поднять качество лучевой диагностики на более высокий уровень и одновременно снизить дозы облучения пациентов и населения.

Ближайшей задачей, помимо технической, требующей существенных расходов, является целенаправленное обучение персонала вопросам радиационной безопасности в медицине. Для этого, прежде всего, необходимо наладить соответствующую подготовку и переподготовку персонала лучевой диагностики; далее ввести в медицинских вузах обязательные курсы по радиационной гигиене для всех без исключения врачей, в том числе лечебного профиля, направляющих пациентов на рентгенорадиологические исследования, с тем, чтобы сократить неоправданно большое (до 30% и выше) число клинически необоснованных «ритуальных» назначений пациентов на такие исследования.

В настоящее время правовые отношения, связанные с обеспечением безопасности населения при рентгенорадиологических исследованиях изложены в Федеральном законе «О радиационной безопасности населения» и в новых санитарных правилах СанПиН 2.6.1.1192-03. [1,20]. Поскольку уровни облучения пациентов в медицинской рентгенологии не нормируются, соблюдение их радиационной безопасности обеспечивается за счет следующих основных требований:

- проведение рентгенодиагностических исследований только по строгим медицинским показаниям с учетом возможности проведения альтернативных исследований;

- осуществление мероприятий по соблюдению действующих норм и правил при проведении РЛИ;

- проведение комплекса мер защиты пациента, направленных на получение максимальной диагностической информации при минимальных дозах облучения.

В плане контроля за РБ в рентгенологии акцент следует перенести на пациента, проверяя в рентгеновском кабинете наличие и использование средств индивидуальной защиты пациента, оснащение рентгеновских аппаратов ЭОПами и цифровыми рентгеновскими аппаратами, рентгеновской пленкой, контроль за осуществлением диафрагмирования, дозами облучения пациента.

Основное внимание следует уделять обследованиям детей, где в первую очередь необходимо контролировать, хотя бы формальную обоснованность каждой рентгеноскопии [17].

Роспотребнадзор и служба лучевой диагностики должны по мере сил поддерживать и стимулировать переоснащение рентгеновских кабинетов, способствуя минимизации облучения пациента.

На основании вышесказанного перед Рослотребнадзором, контролирующим безопасность персонала и пациентов при использовании ИИИ в медицине, стоит первоочередная задача организовать всесторонний контроль соблюдения всех требований новых санитарных правил по устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению РЛИ, а также действующих регламентирующих документов по РБ в РНД и лучевой терапии, в которых по сути содержатся все необходимые требования для реального обеспечения РБ и снижения уровней медицинского облучения пациентов и населения, без потерь необходимого количества и качества диагностической информации и лечебного эффекта.

Литература:
1. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов и аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН 2.6.1. 1192-03. Минздрав России. –М. -2003.
2. Гонцов А.А. Оптимизация медицинского облучения на региональном уровне. Автор. дис. докт. мед. наук. - СПб. –2002. –44с.
3. Дозы облучения у населения Российской Федерации в 2003 году. Справочник. Авторы: Барковский А.Н., Барышков Н.К., Брук Г.Я. и др. -СПб.-2004.-71с.
4. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Под ред. М.М. Власовой. -СПб: Норма. –2003. –468с.
5. Медицинское облучение населения России. 1980-97гг. Справочник. Иванов С.И. и др. -М.- 2000.-527с.
6. Медицинская рентгенология: Технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность. Под ред. Ставицкого Р.В. –МНПИ. –М. –2003. –344с.
7. Международные основные нормы безопасности для защиты от ионизирующих излучений и безопасного обращения с источниками излучения. МАГАТЭ. -Вена,-1997,-356с.
8. МКРЗ. Публикация № 33. Радиационная защита при использовании источников внешнего ионизирующего излучения в медицине. -М.: Энергоатомиздат.-1985.-72с.
9. МКРЗ. Публикация № 34. Радиационная защита пациента при рентгенодиагностике. -М.: Энергоатомиздат.-1985.-120с.
10. МКРЗ. Публикация № 51,52. Данные для использования при защите от внешнего излучения. Защита пациента в ядерной медицине. -М.: Энергоатомиздат.-1993.-192с.
11. МКРЗ. Публикация № 60. Рекомендации международной комиссии по радиологической защите 1990 года. -М.: Энергоатомиздат.-1994.-192с.
12. Нормы радиационной безопасности НРБ-99. СП 2.6.1.758-99. Минздрав России. -М. -1999.
13. Опыт мониторинга здоровья при воздействии малых доз ионизирующего излучения. Под ред. В.М.Шубика, И.К.Романовича. –СПб: «Изд-во ВМА», 2005. -303с.
14. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99. СП 2.6.1.799-99. Минздрав России. -М.-2000.
15. Постановление Роспотребнадзора МЗиСР РФ № 77 от 21.04.06. "Об ограничении облучения населения при проведении рентгенорадиологических медицинских исследований"
16. Рациональный подход к рентгенодиагностическим исследованиям. Доклад 689, ВОЗ. –Женева.-1987.-49с.
17. Рациональное использование диагностических методов получения изображений в педиатрии. Доклад 757, ВОЗ. –Женева.-1989. -47с.
18. Справочник: «Дозы облучения населения Российской Федерации в 2004 году». Авторы: Барковский А.Н., Барышков Н.К., Кормановская Т.А. и др. -СПб.-2006. -61с.
19.Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" №52-Ф3 от 30 марта 1999г.
20.Федеральный закон "О радиационной безопасности населения" № 3-Ф3 от 9 января 1996г.
21. ICRP. Publication №73. Radiation protection and safety in medicine. 1996.
22. Radiological protection of patients in diagnostic and interventional radiology, nuclear medicine and radiotherapy. International Conference. Malaga, Spain, 26-30 March 2001. IAEA. - Vienna.-2001. – 916р.
23. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly. Vol..I.UN. -New York. -2000. –654p.
24. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly. Vol..II.UN. -New York. -2000. –566p.

По материалам Международной конференции «Стратегия безопасности использования атомной энергии»